六、行为治疗

（一）概述。行为治疗是运用行为科学的理论和技术，通过行为分析、情景设计、行为干预等技术，达到改变适应不良行为、减轻和消除症状、促进患者社会功能康复的目标。

（二）操作方法及程序。

1．行为治疗基本原则：建立良好的治疗关系；目标明确、进度适当；赏罚适当；激活并维持动机。

2．常用技术。

（1）行为的观测与记录：定义目标行为：准确辨认并客观和明确地描述构成行为过度或行为不足的具体内容。

（2）行为功能分析：对来自环境和行为者本身的，影响或控制问题行为的因素作系统分析。以分析为基础，确定靶行为。

（3）放松训练：①渐进性放松：采取舒适体位，循序渐进对各部位的肌肉进行收缩和放松的交替训练，同时深吸气和深呼气、体验紧张与放松的感觉，如此反复进行。练习时间从几分钟到30分钟。②自主训练：有6种标准程式，即沉重感；温暖感；缓慢的呼吸；心脏慢而有规律的跳动；腹部温暖感；额部清凉舒适感。

（4）系统脱敏疗法：

①教患者学会评定主观不适单位（SUD）。

②松驰训练：按前述方法进行放松训练。

③设计不适层次表：让患者对每一种刺激因素引起的主观不适进行评分（SUD），然后按其分数高低将各种刺激因素排列成表。

④系统脱敏：由最低层次开始脱敏，即对刺激不再产生紧张反应后，渐次移向对上一层次刺激的放松性适应。在脱敏之间或脱敏之后，将新建立的反应迁移到现实生活中，不断练习，巩固疗效。

（5）冲击疗法：又称为满灌疗法。让患者直接面对引起强烈焦虑、恐惧的情况，进行放松训练，使恐怖反应逐渐减轻、消失。治疗前应向病人介绍原理与过程，告诉患者在治疗中需付出痛苦的代价。

（6）厌恶疗法：通过轻微的惩罚来消除适应不良行为。 对酒依赖的患者的治疗可使用阿朴吗啡（去水吗啡）催吐剂。

（7）自信训练：运用人际关系的情景，帮助患者正确地和适当地与他人交往，提高自信，敢于表达自己的情感和

需要。

（8）矛盾意向法：让患者故意从事他们感到害怕的行为，达到使害怕反应不发生的目的，与满灌疗法相似。

(9)模仿与角色扮演：包括榜样示范与模仿练习。帮助患者确定和分析所需的正确反应，提供榜样行为和随时给予指导、反馈、强化。

（10）塑造法。用于培养一个人目前尚未做出的目标行为。

（11）自我管理。患者在行为改变的各个环节扮演积极、主动的角色，自己对改变负责任。

（12）行为技能训练。结合使用示范、指导、演习和反馈，帮助个体熟悉有用的行为技能。

（三）注意事项 

从条件化作用的角度对精神病理现象做出过分简单化的理解和处理，可能对于存在复杂内心冲突的神经症患者产生“症状替代”的效应，在消除一些症状的同时导致出现新的症状。

冲击疗法引起强烈的心理不适，部分患者不能耐受，尤其对于有心血管疾病的患者和心理适应能力脆弱者，要避免使用。厌恶疗法的负性痛苦刺激可能有严重副作用，应慎用，而且须征得患者、家属的知情同意。

七、认知治疗

（一）概述。认知治疗认源自理性－情绪治疗和认知治疗。焦点是冲击患者的非理性信念，让其意识到当前困难与抱持非理性观念有关；发展有适应性的思维，教会更有逻辑性和自助性的信念，鼓励他们身体力行，引导产生建设性的行为变化，并且验证这些新信念的有效性。

认知治疗使用许多来自其它流派的技术，特别是与行为治疗联系紧密，以致二者现在常被相提并论，称为认知行为治疗。

（二）操作方法及程序。认知治疗强调发现和解决意识状态下所存在的现实问题，同时针对问题进行定量操作化、制订治疗目标、检验假设、学习解决问题的技术，以及布置家庭作业练习。

1．识别与临床问题相关的认知歪曲。

（1）“全或无”思维；

（2）以偏概全，过度泛化，跳跃性地下结论；

（3）对积极事物视而不见；

（4）对事物作灾难性推想，或者相反，过度缩小化；

（5）人格牵连；

（6）情绪化推理。

2．识别各种心理障碍具有特征性的认知偏见或模式,为将要采用的特异性认知行为干预提供基本的努力方向。

3．建立求助动机。

4．计划治疗步骤。

5．指导病人广泛应用新的认知和行为，发展新的认知和行为来代替适应不良性认知行为。

6．改变有关自我的认知：作为新认知和训练的结果，患者重新评价自我效能。

7．具体的基本技术。

（1）识别自动性想法。

（2）识别认知性错误。

（3）真实性检验（或现实性检验）。

（4）去注意。

（5）监察苦恼或焦虑水平。

（6）认知自控法。

（三）注意事项。有明显自杀倾向、自杀企图和严重思维障碍、妄想障碍、严重人格障碍的患者，不适合做认知治疗。认知和行为二者做到“知行统一”最为关键。应避免说教或清谈。在真实性检验的实施阶段，患者易出现畏难情绪和阻抗，要注意在治疗初期建立良好的治疗关系。

八、家庭治疗

（一）概述。家庭治疗是基于系统思想，以家庭为干预单位，通过会谈、行为作业及其它非言语技术消除心理病理现象，促进个体和家庭系统功能的一类心理治疗方法。家庭治疗有多种流派，如：策略式或行为家庭治疗、结构式家庭治疗、精神分析、系统式家庭治疗及家庭系统治疗等。

各流派共同的理论观点主要是：

1．家庭是由互相关联的个体和子系统，以复杂方式自我组织起来的开放系统和因果网络。

2．个体的异常心理及行为与生理功能、人际系统处于循环因果关系之中。它们不仅是作为后果发生于个体内部的过程，还受到人际系统内互动模式的影响，而且其本身也是对于系统过程的反应或干预调节。

（二）操作方法及程序。 

1．一般治疗程序

（1）澄清转诊背景，重点评估以下方面特点：

①家庭动力学特征。②家庭的社会文化背景。③家庭在其生活周期中的位置。④家庭的代际结构。⑤家庭对“问题”起到的作用。⑥家庭解决当前问题的方法和技术。⑦绘制家谱图：用图示来表现有关家庭信息。

（2）规划治疗目标与任务，旨在引起家庭系统的变化，创造新的交互作用方式，促进个人与家庭的成长。

（3）治疗的实施。每次家庭治疗访谈历时1到2小时左右。两次座谈中间间隔时间开始较短，一般4到6天，以后可逐步延长至一月或数月。总访谈次数一般在6到12次。

 2．系统家庭治疗的言语性干预技术。

（1）循环提问；

（2）差异性提问；

（3）前馈提问；

（4）假设提问；

（5）积极赋义和改释；

（6）去诊断。

3. 非言语性干预技术

（1）家庭作业。为来访的家庭布置治疗性家庭作业。常用的有：

①悖论（反常）干预与症状处方；②单、双日作业；③记秘密红账；④角色互换练习；⑤厌恶刺激。

（2）家庭塑像、家庭“星座”，以及其它表达性艺术治疗技术。

（三）注意事项。与个别治疗相比，家庭治疗的实施有以下特殊问题要加以重视：

1．治疗师须同时处理多重的人际关系。保持中立位置或多边结盟很重要。

2．干预对象和靶问题不一定是被认定为患者的家庭成员及其症状。此点可能产生阻抗。要在澄清来诊背景基础上，合理使用关系技术中的“结构”和“引导”。3．部分干预技术有强大的扰动作用，应在治疗关系良好的基础上使用，否则易于激起阻抗，甚至导致治疗关系中断。

4.家庭治疗适应证广泛，无绝对禁忌证。在重性精神病发作期、偏执性人格障碍、性虐待等疾病患者中，不首选家庭治疗。

九、危机干预 

（一）概述。危机是个体面临严重、紧迫的处境时产生的伴随着强烈痛苦体验的应激反应状态。危机干预是对处于困境或遭受挫折的人予以关怀和短程帮助的一种方式。常用于个人和群体性灾难的受害者、重大事件目击者，尤其是自杀患者和自杀企图者的心理社会干预。强调时间紧迫性和效果，在短时间内明确治疗目标并取得一定成效，即：围绕改变认知、提供情感支持，肯定当事人的优点，确定其拥有的资源及其已采用过的有效应对技巧，寻找可能的社会支持系统，帮助当事人恢复失衡的心理状态。

精神病性障碍的兴奋躁动、激越，严重的意识障碍，不属于单独使用心理治疗性危机干预的范畴。

（二）操作程序及方法。 

1．危机干预的一般目标：

（1）通过交谈，疏泄被压抑的情感；

（2）帮助认识和理解危机发展的过程及与诱因的关系；（3）教会问题解决技巧和应对方式；

（4）帮助患者建立新的社交网络，鼓励人际交往；

（5）强化患者新习得的应对技巧及问题解决技术，同时鼓励病人积极面对现实和注意社会支持系统的作用。

2．特殊心理治疗技术：

根据患者情况和治疗师特长，采用相应的治疗技术，包括综合性地运用关系技术、短程心理动力学治疗、认知治疗、行为治疗、家庭治疗、催眠、放松训练，配合使用抗焦虑或抗抑郁药物、建议休养，等。主要分为三类技术：

（1）沟通和建立良好关系的技术。

（2）支持技术。旨在尽可能地解决目前的危机，使当事者的情绪得以稳定。可以应用暗示、保证、疏泄、环境改变，以及转移或扩展注意等方法。如果有必要，可使用镇静药物或考虑短期住院治疗。

（3）解决问题技术。使当事者理解目前的境遇、他人的情感，树立自信，引导设计有建设性的问题解决方案，用以替代目前破坏性的、死胡同式的信念与行为；注意社会支持系统的作用，培养兴趣、鼓励积极参与有关的社交活动，多与家人、亲友、同事接触和联系，减少孤独和隔离。

3．危机干预的步骤。

（1）第一阶段：评估问题或危机，尤其是评估自杀危险性，评估周围环境—家庭和社区。 （2）第二阶段：制定治疗性干预计划。针对即刻的具体问题，考虑社会文化背景、家庭环境等因素，制定适合当事者功能水平和心理需要的干预计划。

（3）第三阶段：治疗性干预。首先需要让有自杀危险的当事者避免自杀的实施，认识到自杀不过是一种解决问题的方式而已，并非将结束生命作为目的。

（4）第四阶段：危机的解决和随访。渡过危机后，应

及时结束干预性治疗，以减少依赖性。同时强化、鼓励应用新习得的应对技巧。

（三）注意事项。

在治疗初期注意保持较高的干预力度与频度，以保证干预效果逐步巩固，不致问题反弹。特别要防范已实施过自杀行为的人再次自杀；非精神科医师在紧急处理自杀行为的躯体后果（如中毒、外伤、窒息）后，应提供力所能及的心理帮助，或申请精神科会诊。

如危机当事人因经历创伤性应激事件，经危机干预后仍持续存在某些心理或行为问题，应建议当事人继续接受专业的创伤治疗，以促使个体进一步康复。

十、团体心理治疗

（一）概述。团体心理治疗是在团体、小组情境中提供心理帮助的一种心理治疗形式。通过团体内人际交互作用，促使个体在互动中通过观察、学习、体验，认识自我、探讨自我、接纳自我，调整和改善与他人的关系，学习新的态度与行为方式，发展生活适应能力。

团体治疗依据的治疗理论可以有多种，如心理动力学理论、系统理论及认知-行为治疗理论。

现代团体治疗主要有三种：心理治疗、人际关系训练和成长小组。心理治疗的重点是补救性、康复性的，组员可以是患者，也可以是有心理问题的正常人。社交行为障碍明显者，以及治疗师担心个别治疗会加剧患者依恋的情况，比较适合团体治疗。后两种团体是成长和发展性的，参加者是普通人，目的是为了改善关系，发挥潜能，自我实现，广泛应用在医院及其它场所，适于不同的人参加。

（二）操作程序及方法。 

1．形式。由1～2名心理治疗师担任组长，根据组员问题的相似性，组成治疗小组，通过共同商讨、训练、引导，解决组员共有的发展课题或相似的心理障碍。团体的规模少则3～5人，多则10余人，活动几次或10余次。间隔每周1-2次，每次时间1.5～2小时。

2．治疗目标。

一般目标：减轻症状、培养与他人相处及合作的能力、加深自我了解、提高自信心、加强团体的归属感凝聚力等。

特定目标：每个治疗集体要达到的具体目标。

每次会面目标：相识、增加信任、自我认识、价值探索、提供信息、问题解决等。 3．治疗过程。团体心理治疗经历起始、过渡、成熟、终结的发展过程。团体的互动过程会出现一些独特的治疗因素，产生积极的影响机制。

（1）起始阶段。定向和探索的时期，基本任务是接纳与认同。

（2）过渡阶段。协助组员处理他们面对的情绪反应及冲突，促进信任和关系建立。

（3）工作阶段。探讨问题和采取有效行为，以促成组员行为的改变。

（4）终结阶段。总结经验、巩固成效，处理离别情绪。

4．组长的职责。注意调动团体组员参与积极性；适度参与并引导；提供恰当的解释；创造融洽的气氛。

5．具体操作技术：

（1）确定团体的性质，如结构式还是非结构式，小组是开放式还是封闭式，组员是同质还是异质。

（2）确定团体的规模。

（3）确定团体活动的时间、频率及场所。

（4）招募团体心理治疗的组员。

（5）协助组员投入团体。

（6）促进团体互动。

（7）团体讨论的技术，如：脑力风暴法；耳语聚会；菲力蒲六六讨论法；揭示法。

（8）其他常用技术，尤其是表达性艺术治疗的方法。

（三）注意事项。

团体心理治疗对于人际关系适应不佳的人有特殊用途。但应注意其局限性：

1．个人深层次的问题不易暴露；

2．个体差异难以照顾周全；

3．有的组员可能会受到伤害；

4. 在团体过程中获得的关于某个人的隐私事后可能无意中泄露，给当事人带来不便；

5．不称职的组长带领团体会给组员带来负面影响。因此，团体治疗不是适合于所有的人。

6.有以下情况者不宜纳入团体治疗小组：有精神病性症状；有攻击行为；社交退缩但本人缺乏改善动机；自我中心倾向过分明显、操纵欲强烈。这些情况有可能显著影响团体心理动力学过程。如果是在治疗过程中才发现这些情况，需及时处理。

7.在团体治疗中使用表达性艺术治疗的技术时，必须注意艺术性、科学性原则的结合，注意伦理界限。要防止出现强烈的情感反应失控、非常意识状态（或意识改变状态）；避免在治疗师与被治疗者之间发展不恰当的崇拜、依恋关系；不可引入超自然和神秘主义的理念和方法；避免不恰当的身体接触；

十一、森田疗法

（一）概述。

森田疗法是融合了东西方文化中的医学和哲学思想与技术的一种心理治疗方法。具体操作程序与方法包括：

1.准备。选择有适应证及神经质个性特征的患者，建立治疗关系。

2.实施。住院式森田疗法可分为绝对卧床期、轻作业期、重作业期和社会康复期4个阶段，共40天在家庭式的环境中进行住院治疗。

十二、道家认知治疗

（一）概述。

道家认知治疗是在道家哲学思想的引导下，通过改变个体的认知观念和调整应对方式来达到调节负性情绪、矫正不良行为和达到防病治病的目的。

（二）操作程序与方法。可分为五个基本步骤：

1.评估目前的精神刺激因素；

2.调查价值系统；

3.分析心理冲突和应付方式；

4.道家哲学思想的导入与实践。让患者熟记32字保健决，并理解吸收。先向患者简单介绍老庄哲学的来龙去脉，以及儒道两家哲学的互补性。然后逐字逐句辨析解读道家认知疗法的四条原则，即32字保健诀，与其现实事件或处境相结合：

①利而不害，为而不争；②少私寡欲，知足知止；③知和处下，以柔胜刚；④清静无为，顺其自然。 5.评估与强化疗效。

(三)治疗时间与疗程。

标准的道家认知治疗疗程分五次完成，每次60~90分钟，每周可安排1-2次。

（四）注意事项 

道家认知治疗是基于我国悠久的传统文化，结合现代认知治疗理念发展而来的新型治疗方法，要求治疗师对传统哲学有深刻理解，并且对当代社会竞争性生活方式、工作方式的利弊有丰富的体会和反思。要在鼓励患者进取、勤奋、合群、执着探索精神的前提下，发展均衡、全面、达观、灵活的心态和心理能力，避免鼓励消极避世的人生态度，防止过度使用应对挫折及冲突时的“合理化”心理防御机制。

十三、表达性艺术治疗

（一）概述 

表达性艺术治疗简称为表达性治疗或艺术治疗，是将艺术创造形式作为表达内心情感的媒介，促进患者与治疗师及其他人交流，改善症状、促进心理发展的一类治疗方法。其基本机制是通过想象和其它形式的创造性表达,帮助个体通过想象、舞蹈、音乐、诗歌等形式，激发、利用内在的自然能力进行创造性的表达，以处理内心冲突、发展人际技能、减少应激、增加自我觉察和自信、获得领悟,促进心理健康、矫治异常心理。表达性艺术治疗适用于大多数人群，从一般人群到适应困难者，再到多数精神障碍患者。表达性艺术治疗包括很多形式，常见的如绘画治疗、戏剧治疗、音乐治疗、舞蹈治疗、沙盘治疗、诗歌治疗、园艺治疗等。

表达性艺术治疗可以以个别治疗方式进行，也可以以团体治疗方式进行。

由于表达性艺术治疗的异质性，没有明确统一的禁忌症。一般而言，精神障碍急性发病期，兴奋躁动、严重自伤和自杀倾向的患者，不宜接受表达性艺术治疗。

（二）操作程序及方法 

1.表达性艺术治疗的主要形式。根据不同的理论取向，表达性艺术治疗有多种形式。

（1）舞蹈治疗：利用舞蹈或即兴动作的方式治疗社会交往、情感、认知以及身体方面的障碍，增强个人意识，改善个体心智。舞蹈治疗强调身心的交互影响、身体－动作的意义。

（2）音乐治疗：在音乐治疗过程中，治疗师利用音乐体验的各种形式，以及在治疗过程中发展起来的治疗关系，帮助被治疗者达到健康的目的。可分为接受式、即兴式、再创造式音乐治疗等不同种类。

（3）戏剧治疗：系统而有目的地使用戏剧、影视的方法，促进心身整合及个体成长。戏剧疗法通过让治疗者讲述自己的故事来帮助他们解决问题，得到宣泄，扩展内部体验的深度和广度，理解表象的含义，增强观察个人在社会中的角色的能力。

（4）绘画治疗：通过绘画的创作过程，让绘画者将混乱、困惑的内心感受导入直观、有趣的状态，将潜意识内压抑的感情与冲突呈现出来，获得抒解与满足，而达到治疗的效果。

（5）沙盘游戏治疗：采用意象的创造性治疗形式，通过创造和象征模式，反映游戏者内心深处意识和无意识之间的沟通和对话，激发个体内在的治愈过程和人格发展。

（6）其他方法：应用表达性艺术治疗的原理，还可以结合其他的创造性、娱乐性方法，如陶艺、书法、厨艺、插花艺术等，为患者提供丰富多彩的心理帮助。

2.表达性艺术治疗的过程

大多数表达性艺术治疗大致可分为四个阶段：

（1）准备期：热身、建立安全感；

（2）孵化期：放松，减少自主性意识控制；

（3）启迪期：意义开始逐渐呈现，包括积极方面和消极方面；

（4）评价期：讨论过程意义，准备结束。

四个阶段大体是一个从理性控制到感受，再到理性反思的过程。

（四）注意事项 

1．表达性艺术治疗师需要受到专门训练。

2．对于严重患者，有时只是其它治疗的一种补充，需要和其他专业人员一起合作；

3．注意艺术性、科学性原则的结合，注意伦理界限。

表达性艺术治疗很多时候会强调身心灵一体，要防止出现强烈的情感反应失控、非常意识状态（或意识改变状态）；避免在治疗师与被治疗者之间发展不恰当的崇拜、依恋关系；不可引入超自然和神秘主义的理念和方法；避免不恰当的身体接触；

4．根据不同对象选择合适的表达性艺术治疗种类。